deskundig | persoonlijk | helder

Slotvragen verzekeringen

Deze slotverklaring vormt één geheel met de uitgebrachte offerte en de productaanvraag. Verzekeren is een kwestie van vertrouwen. Om je goed te verzekeren moet Van Woezik Financieel Advies je als klant goed kennen en is er informatie nodig om het risico te kunnen beoordelen. Daarom het verzoek om de volgende vragen te beantwoorden:

Vul alle verplichte velden in.
Voorletters *
Voornaam *
Achternaam *
Geboortedatum *
E-mailadres *
Telefoonnummer *
Kenteken, aanvraagkenmerk, polis- of offertenummer *
Slotvragen:
1. Is er sprake van een auto- motor- of bromfietsverzekering? *
- is de aanvrager de eigenaar?
indien nee, dan graag toelichten
- op welke naam staat het kenteken?
indien iemand anders, dan graag toelichten
- wie is de regelmatige bestuurder?
- regelmatige bestuurder in het bezit van een in Nederland geldig rijbewijs voor het besturen van het verzekerde motorrijtuig?
- aantal jaren in bezit van geldig rijbewijs
- aantal aantoonbare schadevrije jaren
- is de bestuurder ooit de rijbevoegdheid ontzegd?
- wordt de rijvaardigheid beïnvloed door een handicap, ziekte of medicijngebruik?
- staan er aantekeningen op het rijbewijs?
- is het voertuig sinds deze op naam staat, langer dan 14 dagen onverzekerd geweest?
indien ergens ja, dan graag toelichten
2. Is de aanvrager, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste 5 jaren een verzekering opgezegd, geweigerd of onder beperkende of verzwarende voorwaarden aangeboden? *
indien ja, dan graag toelichten
3. Heeft de aanvrager, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, de laatste 5 jaar schade geleden of veroorzaakt door een gebeurtenis die door de aangevraagde verzekering(en) wordt gedekt? *
indien ja, dan graag toelichten
4. Is de aanvrager, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de afgelopen 8 jaar verdacht (geweest) van of veroordeeld voor:
- diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging daartoe *
- vernieling, beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging, bedreiging of een ander misdrijf gericht tegen de vrijheid of het leven van andere personen of poging daartoe *
- overtreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet of de Wet economische delicten *
- een verkeersmisdrijf, zoals rijden onder invloed, snelheidsovertreding van meer dan 50 km/uur of doorrijden na een aanrijding heeft begaan, dan wel een (voorwaardelijke) ontzegging van de rijbevoegdheid heeft (gehad) *
indien ergens ja, dan graag toelichten
5. Is de aanvrager, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de afgelopen 8 jaar, betrokken (geweest) bij verzekeringsfraude of opzettelijke misleiding van een financiële instelling? *
indien ja, dan graag toelichten
6. Bent u, of één van de personen die u wilt meeverzekeren, zoals gezinsleden, huisgenoten en uw partner, in de afgelopen 5 jaar failliet verklaard, in een schuldsanering betrokken geweest of is de rechter akkoord gegaan met een surseance (uitstel) van betaling? *
indien ja, dan graag toelichten
7. Heeft de deurwaarder op dit moment beslag gelegd op inkomsten of bezittingen van u of één van de personen die u wilt meeverzekeren, zoals gezinsleden, huisgenoten en uw partner? *
8. Bevindt er zich op dit moment schade aan de te verzekeren zaak die u onder deze verzekering wil claimen? *
indien ja, dan graag toelichten
9. Beschikt u of een andere belanghebbende bij deze verzekering nog over informatie die voor de beoordeling van de verzekeringsaanvraag van belang kan zijn en die niet bij de beantwoording van een van de voorgaande vragen is verstrekt? *
indien ja, dan graag toelichten
Akkoordverklaring:
De aanvrager heeft kennis genomen van de vermelde offerte en wenst deze om te zetten in een definitieve aanvraag en gaat akkoord met de bijbehorende voorwaarden en (indien van toepassing) automatische incasso van de premie. *
De aanvrager verklaart dat dit formulier betreffende de slotvragen naar waarheid is ingevuld. *
* verplichte velden