Vul alle verplichte velden in.
Voorletters *
Voornaam *
Achternaam *
Geboortedatum *
E-mailadres *
Telefoonnummer *
Kenteken, aanvraagkenmerk, polis- of offertenummer *
Slotvragen:
1. Is er sprake van een auto- motor- of bromfietsverzekering? *
- maak uw keuze - Nee, ga verder met vraag 2 Ja
- is de aanvrager de eigenaar?
- maak uw keuze - Ja Nee, graag toelichten
indien nee, dan graag toelichten
- op welke naam staat het kenteken?
- maak uw keuze - Aanvrager Iemand anders, graag toelichten
indien iemand anders, dan graag toelichten
- wie is de regelmatige bestuurder?
- regelmatige bestuurder in het bezit van een in Nederland geldig rijbewijs voor het besturen van het verzekerde motorrijtuig?
- maak uw keuze - Ja Nee, graag toelichten
- aantal jaren in bezit van geldig rijbewijs
- aantal aantoonbare schadevrije jaren
- is de bestuurder ooit de rijbevoegdheid ontzegd?
- maak uw keuze - Nee Ja, graag toelichten
- wordt de rijvaardigheid beïnvloed door een handicap, ziekte of medicijngebruik?
- maak uw keuze - Nee Ja, graag toelichten
- staan er aantekeningen op het rijbewijs?
- maak uw keuze - Nee Ja, graag toelichten
- is het voertuig sinds deze op naam staat, langer dan 14 dagen onverzekerd geweest?
- maak uw keuze - Nee Ja, graag toelichten
indien ergens ja, dan graag toelichten
2. Is de aanvrager, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste 5 jaren een verzekering opgezegd, geweigerd of onder beperkende of verzwarende voorwaarden aangeboden? *
- maak uw keuze - Nee, ga verder met vraag 3 Ja, graag toelichten
indien ja, dan graag toelichten
3. Heeft de aanvrager, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, de laatste 5 jaar schade geleden of veroorzaakt door een gebeurtenis die door de aangevraagde verzekering(en) wordt gedekt? *
- maak uw keuze - Nee, ga verder met vraag 4 Ja, graag toelichten
indien ja, dan graag toelichten
4. Is de aanvrager, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de afgelopen 8 jaar verdacht (geweest) van of veroordeeld voor:
- diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging daartoe *
- maak uw keuze - Nee Ja, graag toelichten
- vernieling, beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging, bedreiging of een ander misdrijf gericht tegen de vrijheid of het leven van andere personen of poging daartoe *
- maak uw keuze - Nee Ja, graag toelichten
- overtreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet of de Wet economische delicten *
- maak uw keuze - Nee Ja, graag toelichten
- een verkeersmisdrijf, zoals rijden onder invloed, snelheidsovertreding van meer dan 50 km/uur of doorrijden na een aanrijding heeft begaan, dan wel een (voorwaardelijke) ontzegging van de rijbevoegdheid heeft (gehad) *
- maak uw keuze - Nee Ja, graag toelichten
indien ergens ja, dan graag toelichten
5. Bent u, of één van de personen die u wilt meeverzekeren, zoals gezinsleden, huisgenoten of uw partner, in de afgelopen 8 jaar, betrokken geweest bij verzekeringsfraude of opzettelijke misleiding van een financiële instelling? *
- maak uw keuze - Nee, ga verder met vraag 6 Ja, graag toelichten
indien ja, dan graag toelichten
6. Bent u, of één van de personen die u wilt meeverzekeren, zoals gezinsleden, huisgenoten of uw partner, in de afgelopen 5 jaar failliet verklaard, in een schuldsanering betrokken geweest of is de rechter akkoord gegaan met een surseance (uitstel) van betaling? *
- maak uw keuze - Nee, ga verder met vraag 7 Ja, graag toelichten
indien ja, dan graag toelichten
7. Heeft u, of één van de personen die u wilt meeverzekeren, zoals gezinsleden, huisgenoten of uw partner, op dit moment te maken met een beslaglegging op inkomsten of bezittingen door een deurwaarder? *
- maak uw keuze - Nee, ga veder met vraag 8 Ja, graag toelichten
8. Bevindt er zich op dit moment schade aan de te verzekeren zaak die u onder deze verzekering wil claimen? *
- maak uw keuze - Nee, ga verder met vraag 9 Ja, graag toelichten
indien ja, dan graag toelichten
9. Beschikt u of een andere belanghebbende bij deze verzekering nog over informatie die voor de beoordeling van de verzekeringsaanvraag van belang kan zijn en die niet bij de beantwoording van een van de voorgaande vragen is verstrekt? *
- maak uw keuze - Nee Ja, graag toelichten
indien ja, dan graag toelichten
Akkoordverklaring:
De aanvrager heeft kennis genomen van de vermelde offerte en wenst deze om te zetten in een definitieve aanvraag en gaat akkoord met de bijbehorende voorwaarden en (indien van toepassing) automatische incasso van de premie. *
De aanvrager verklaart dat dit formulier betreffende de slotvragen naar waarheid is ingevuld. *